과소지급 보험금 규모만 총 177억원 달해
"법원의 새 판례, 지급심사기준에 제때 반영 안해"
20일 금융감독원에 따르면 금감원은 삼성·교보·한화·흥국생명 등 4개 보험사가 최신 판례를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않거나, 반영을 지연했다며 이들 보험사에 '경영유의' 조처를 내렸다.
경영유의는 금융회사의 주의 또는 자율적 개선을 요구하는 행정지도적 성격의 조처다. 경영유의 받은 금융사는 3개월내에 지적을 받은 내용들에 대한 개선 방안을 마련해 금감원에 제출해야 한다.
현행법상 보험사는 보험금 지급심사 업무와 관련해 최신 판례 등을 지급심사기준에 적기에 반영해 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 해야한다.
하지만 이들 보험사는 공통적으로 직장유암종과 파생장해 보험금 지급과 관련해 이같은 의무를 어겼다.
일례로 삼성생명은 직장유암종에 대해 일반암 또는 소액암 여부를 다툰 13건의 소송 가운데 6건을 2심에서 패소해 이를 수용(상고포기)하고 일반암 보험금을 지급했음에도 보험금 지급심사 시 회사가 승소한 사례만을 기준으로 판단함으로써, 직장유암종으로 보험금이 청구된 820건에 대해 144억5100만원의 보험금을 과소지급했다.
이와 유사한 사례로 한화생명은 직장유암종으로 보험금이 청구된 22건에 대해 3억4200만원의 보험금을, 교보생명은 2억7700만 원(25건), 흥국생명은 1억2300만원(8건)의 보험금을 덜 지급했다.
이런 방식으로 이들 4개 생보사가 과소지급한 보험금은 총 177억100만원에 달했다.
보험사별로 보면 삼성생명이 151억2600만원(837건)으로 과소지급 규모가 가장 컸다. 이어 교보생명 19억8600만원(1891건), 한화생명 4억3400만원(51건), 흥국생명 1억5500만원(19건) 등 순이었다.
건수로 보면 교보생명이 1891건으로 가장 많았다. 대부분은 내고정물 제거 수술비와 관련된 사례였다.
교보생명은 무지외반증을 치료하기 위해 내고정물 제거를 위한 수술비를 지급하는 것이 타당하다는 분쟁조정례 지급심사기준을 지연 반영해 1848건의 과소지급 사례가 발생했다.
이어, 삼성생명 837건, 한화생명 51건, 흥국생명 19건 등이다.
한편, 이들 보험사는 공통적으로 금융당국에 의료자문제도 운영 등이 미흡하다는 지적도 받았다.
금감원은 우선 삼성·교보·한화·흥국생명 등 4개 보험사가 의료심사대상 선정기준이 부재해 개선이 필요하다고 봤다.
금감원 관계자는 “의료심사가 필요한 사고유형 또는 질병의 유형 등 의료심사대상 선정기준이 미흡해 보험금 지급심사자의 판단에 따라 임의적으로 의료자문을 의뢰하는 등 불합리한 방식으로 운영되고 있다”고 지적했다.
특히, 이들 4개 보험사는 내부 의료심사만을 근거로 보험금을 삭감한 것으로 드러났다.
실제로 금감원에 따르면 삼성생명의 경우 2015년부터 올해 3월까지 자문의사를 통해 의료심사한 4만7909건 가운데 46.3%인 2만2172건은 제3기관 의료자문 없이 보험회사 자체 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감했다.
이 기간 한화생명은 자문의사를 통 의료심사한 전체건수의 34.3%인 9905건이, 교보생명은 1만2564건(71.0%), 흥국생명은 2284건(73.0%)이 제3기관 의료자문 없이 보험회사 자체 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감한 것으로 확인됐다.
이외에 △의료심사결과 안내절차 및 제3의료기관 선정절차 미흡 △특정 자문의사에게 의료심사가 집중됐다는 점도 금감원은 개선해야되는 사항으로 지적됐다.